Caractéristiques des prothèses totales de hanche

1. Critères de la pose des prothèses totales de hanche :

Pour qu'une chirurgie puisse être qualifiée de « mini- invasive » c'est-à-dire moins lourde, au niveau de l'opération elle-même et des suites opératoires, il faut qu'elle réponde à un certain nombre de critères et ceci, autant que possible, de façon exhaustive :

1.a. La durée de l'opération : plus elle courte, moins la morbidité opératoire et post-opératoire est importante ; aussi, la durée de l'intervention évoque aussi la durée de l'anesthésie ; il faut donc privilégier des techniques opératoires moins lourdes permettant de réduire la durée de l'opération.
Il faut y associer le paramètre de « l'installation du patient » : on verra plus bas dans la voie utilisée pour poser la prothèse de hanche (voie antéro-externe), le patient est installé naturellement sur le dos (décubitus dorsal), permettant une meilleure ventilation respiratoire au cours de l'opération contrairement aux autres voies d'abord qui imposent une installation « sur le côté » (décubitus latéral) telle que la voie d'abord postérieure.

1.b. la voie d'abord : se définit par le cheminement anatomique pour accéder au site opératoire ; il faudra privilégier une voie d'abord moins délabrante qui utilisera le cheminement le plus court, contournant des zones sensibles telles que des axes vasculo-nerveux et qui préserveront le capital osseux et musculaire.
Idéalement, c'est la voie d'abord antéro-externe ou voie de Hardinje qui offre ces avantages :
En effet, l'accès est facilité : après incision du fascia lata (directement sous la peau), on passe en avant du muscle moyen fessier (qu'il est impératif de préserver pour la stabilité de la hanche), on accède directement à la face antérieure de la capsule articulaire.
Cette voie est anatomiquement plus avantageuse que la voie postéro-externe, qui est paradoxalement la plus souvent utilisée en France contrairement aux USA, car cette dernière impose une section des muscles pelvi-trochantériens qui constituent un véritable hauban postérieur dont la section peut entraîner une instabilité postérieure. Toutefois, ces voies d'abord dépendent des habitudes des chirurgiens.

Un autre paramètre est à évoquer, celui de « la taille de la cicatrice » qui ne constitue pas, véritablement, un critère de chirurgie « mini-invasive » ; en effet, une incision très restreinte peut imposer une technique opératoire « acrobatique » utilisant une instrumentation lourde et complexe et ainsi accroître la durée opératoire. La notion de chirurgie « mini-invasive » ne se limite donc pas à la taille réduite de la cicatrice.

1.c. les caractéristiques des prothèses totales de hanche :

Il existe une multitude de marques et de modèles de prothèse actuellement sur le marché et il n'est pas toujours évident, pour le patient, de faire la part des choses.

On distingue essentiellement les prothèses cimentées des prothèses non cimentées.

1.c.1 les prothèses de hanche cimentées :

Pour être implantées, les prothèses de hanche cimentées nécessitent l'utilisation d'un ciment dit biologique. Il est composé d'une poudre qui, lorsqu'elle est mélangée à un solvant, subit une réaction chimique de polymérisation à l'air libre permettant la fixation immédiate des prothèses (fémorale et cotyloïdienne).
Ces prothèses doivent être de moins en moins utilisées, car d'une part, la réaction chimique précédente peut engendrer des troubles vasculaires (chute de la tension artérielle) au moment de la pause et d'autre part, ces prothèses peuvent se compliquer, dans leur évolution, de descellement et ainsi nécessiter une reprise de prothèse de hanche.

Le descellement de la prothèse de hanche :

Le descellement de la prothèse de hanche se caractérise par la dégradation du ciment qui unissait la prothèse à l'os.
Il se forme alors des espaces et des cavités autour de la prothèse la rendant instable et mobile.
L'os qui entoure la prothèse subit une dégénérescence (lyse).
Cliniquement, cela se traduit par des douleurs permanentes à la marche.

La reprise de prothèse de hanche :

La reprise de prothèse de hanche concerne l'opération qu'il est nécessaire d'effectuer face au descellement de la prothèse.
Cette opération est considérée comme lourde, car elle concerne le sujet plus âgé, l'intervention comporte plusieurs temps opératoires : l'ablation de l'ancienne prothèse et de l'ensemble du ciment (geste délicat, car le ciment, s'il est certes désolidarisé de la prothèse, il est parfois très adhérent à l'os qui est très fragilisé) puis une nouvelle prothèse est posée avec parfois la nécessité d'effectuer des gestes de reconstruction telle une greffe osseuse pour combler le fond du cotyle ou d'utiliser des tiges fémorales plus longues pour ponter une zone de la diaphyse du fémur qui aurait été fragilisée.

C'est pourquoi il faut leur préférer les prothèses non cimentées :

1.c.2 les prothèses de hanche non cimentées :

Pour que les prothèses de hanche non cimentées puissent avoir une tenue parfaite tant immédiate au moment de leur pose (fixation primaire) qu'à long terme (fixation secondaire), il faut remplacer le ciment par d'autres procédés. Il faut considérer ainsi 2 propriétés :

• 1.c.2.1. Le revêtement des prothèses de hanche :

  Les prothèses de hanche non cimentées sont aussi appelées les prothèses de hanche à revêtement. Au lieu d'être à surface polie, ces prothèses ont un revêtement composé d'une matière proche des constituants calciques de l'os : l'hydroxyapathite. Pour améliorer l'ancrage de la prothèse dans l'os environnant, cette surface est matérialisée par un grillage poreux (porous coating). De ce fait, ce revêtement, en quelque sorte naturel, va être ré- habité par l'os qui entoure la prothèse et éviter ainsi tout risque de rejet.

• 1.c.2.2. le mode de fixation des prothèses de hanche :

  La fixation de ces prothèses de hanche se fait en 2 phases :
  *la fixation primaire ou immédiate (lors de la pose) de la pièce cotyloidienne est assurée par la configuration du pourtour de celle-ci qui comporte des rainures ou des picots périphériques qui vont se ficher dans l'os au moment de l'impaction de la prothèse cotyloïdienne et permettre ainsi sa tenue parfaite ; le fond du cotyle est préalablement reconstitué en utilisant des « râpes sphériques » de diamètre croissant pour retirer tout le cartilage usé.
  La fixation primaire de la tige fémorale : le fémur est préparé pour recevoir la pièce fémorale en utilisant des « râpes » qui ont la même forme que la tige fémorale, de taille croissante jusqu'à obtenir une tenue parfaite de cette râpe (dite « auto- bloquante ») ; la taille de la pièce fémorale correspond à la taille de cette dernière « râpe » ; elle est revêtue du même composé l'hydroxyapathite ; elle est fixée également par impaction.
  *la fixation secondaire : prend le relais vers le 45e jour par la ré- habitation osseuse du revêtement des prothèses de hanche précédemment décrit.

2. Les suites de la pose des prothèses totales de hanche :

L'objectif est de faire retrouver la fonctionnalité articulaire aussi tôt que possible après l'intervention, sous couvert d'un traitement efficace contre la douleur (un protocole post-opératoire efficace est appliqué). En l'occurrence, pour le membre inférieur, la fonctionnalité articulaire repose sur la reprise de la marche avec un appui complet (ou soulagé avec 2 cannes-béquilles) dès les jours qui suivent l'intervention. Ce facteur est un des objectifs essentiels ; en effet, cela permettra :

• la ré- habitation osseuse autour des implants ;
• le renforcement de la trame osseuse ;
• le maintien de la trophicité musculaire (en effet, l'absence d'appui et d'exercices physiques favorisent la fonte musculaire) ;
• la diminution de la durée d'hospitalisation ;
• le retour à domicile évitant, dans bon nombre de cas, le transfert en Centre de Rééducation (sauf dans des situations d'isolement de personnes).

TENDANCE VERS UNE CHIRURGIE MOINS INVASIVE
1. Critères de la pose de la prothèse de hanche	1.a. La durée de l'opération		L'anesthésie plus courte et plus adaptée (loco-régionale = péridurale)
			Patient installé naturellement sur le dos
	1.b. Les voies d'abord		La voie d'abord antéro-externe ou voie de Hardinje plus avantageuse dans cette étude
	1.c. Les caractéristiques des prothèses de hanche		1.c.1. Les prothèses de hanche « à tige » cimentées	Complications possibles : Le descellement de la prothèse imposant « la reprise de prothèse de hanche »
			1.c.2. Les prothèses de hanche « à tige » non cimentées	1.c.2.1. Revêtement des prothèses
				1.c.2.2. mode de fixation des prothèses	*la fixation primaire
					*la fixation secondaire
			1.c.3. Les prothèses de resurfaçage de hanche	Ne remplacent que le cartilage lésé (traitement conservateur)
2. Les suites de la pose de la prothèse de hanche		la reprise de la marche avec un appui complet (si possible) le renforcement de la trame osseuse le maintien de la trophicité musculaire la diminution de la durée d'hospitalisation le retour à domicile dans certains cas
La combinaison la plus vantageuse dans cette étude		Voie d'abord antérieure Anesthésie loco-régionale Prothèse de resurfaçage (en dehors des contre-indications)